GASTROENTEROLOGIA
Choroba refluxowa przełyku (ChRP)
Jest to zespół objawów lub powikłań wywołanych wstecznym przepływem treści żołądkowej do przełyku
jest jednym z najczęstszych schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego - występuje u ok. 10% populacji ludzi dorosłych
częstość zachorowań ok. 300 - 380 na 100 tys.
Patogeneza ChRP
Oporność nabłonka na uszkodzenia treścią zarzucaną z żołądka
mechanizm przednabłonkowy (śluz)
mechanizm nabłonkowy (stan kk.)
mechanizm ponabłonkowy
Bariera antyrefluxowa
dolny zwieracz przełyku
kąt Hissa
podprzeponowy odcinek przełyku
Czynniki żołądkowo-dwunastnicze
wydzielanie żołądka
skład soku żoładkowego
objętość wewnątrzżoładkowa
opróżnianie żołądka do dwunastnicy
ciśnienie wewnątrzbrzuszne
Mechanizm oczyszczania przełyku
motoryka przełyku
wydzielanie śliny (enzymy trawienne)
Pierwsza linia obrony refluxowej
przepona
zwieracz dolny przełyku
podprzeponowy odcinek przełyku
ciśnienie wew. klatki -5 mmHg
ciśnienie w przełyku w dolnym zwieraczu +25 mmHg
ciśnienie wew. brzucha + 5 mmHg
Te ciśnienia zapobiegają zarzucaniu treści pokarmowej
badanie przełyku
fale skurczowe
pH przełyku ciągłe
napięcie w dolnym zwieraczu przełyku
Mechanizm GERD (gastroesophaged refluxe desease - choroba refluxowa przełyku)
refluxacja dolnego zwieracza przełyku
słaby przełyk
inne
błędne koło spowodowane zmniejszonym napięciem przełyku
↓ napęcia w obrębie zwieracza dolnego przełyku → reflux → uszkodzenie błony śluzowej przełyku→ esophagitis (zapalenie błony śluzowej przełyku) →dalsze obniżenie napięcia w obrębie zwieracza
Leki obniżające napięcie w obrębie dolnego zwieracza przełyku
Parasympatykolityczne
Antagoniści rec. α-adren.
Antagoniści rec. β-Adren.
Dopamina
Prostaglandyny E1, E2, A2
Glukagon
Blokery kanału Ca
Nitraty
Diazepam
zmiany napięcia występują też po różnego rodzaju pokarmach:
- białka (↑ napięcia)
- cukry (mała zmiana)
- tłuszcze (↓ napięcia)
Choroba refluxowa przełyku dotyczy osób w starszym wieku. Przed snem należy ograniczyć tłuszcze, gdyż obniżają one napięcie dolnego zwieracza przełyku
Na napięcie zwieracza dolnego przełyku wpływa przepona poprzez ucisk
Przepuklina rozworu przełyku - część śluzówki żołądka jest wciągana do przełyku (powyżej przepony) i tworzy bańkę → połączenie przełyk-żołądek jest szersze i wzrasta możliwość powstania refluxu (↓ ucisku przepony na przełyk)
Mechanizm oczyszczania przełyku z HCL
gruczoły ślinowe
perysaltyka przełyku
wydzielanie śluzówki przełyku (wodorowęglany)
siła ciężkości opadania przełyku - dlatego do snu należy unieść tułów
Błędne koło
uszkodzony klirens przełykowy→ uszkodzenie śluzówki → esopharingis → ↓ perysaltyki
przełyku
nasilenie i pogłębienie zjawiska
3 linie obrony oporności nabłonka przełyku na czynniki szkodliwe
śluz
stan komórek nabłonka
mechanizm obrony
przednabłonkowy
nabłonkowy
podnabłonkowy
Czynniki żołądkowe w powstawaniu GERD
objętość żołądka
opróżnianie żołądka
wydzielanie żołądka (HCL, pepsyna)
reflux dwunastniczo-żołądkowy ( do żołądka dostaje się zawartośćdwunastnicy: żółć, trypsyna, lizolecytyna, chymotrypsyna
skład treści żołądkowej
ciśnienie między żołądkiem a przełykiem
Objawy
zgaga - najczęściej
odbijanie
zwracanie treści pokarmowej (nie wymioty)
dysfagia (zaburzenia w połykaniu)
bóle w klatce piersiowej o nieustalonej etiologii
bóle w nadbrzuszu
wymioty
mdłości
Rozmieszczenie bólu w ChRP
mogąwystępować wszędzie: szczęka, gardło, szyja, nadbrzusze, plecy
pozaprzełykowa lokalizacja dolegliwości
Powikłania w obrębie przełyku u chorych na ChRP
zwężenie przełyku (4 - 20%)
owrzodzenie przełyku (< 15%)
krwawienia (< 2%)
Przełyk Berretta (10 - 15%) - najczęstsze - nadmierny rozrost nabłonka, który po dłuższym czasie przekształca sięw nowotwór
Pozaprzełykowe objawy ChRP
Płucne: zapalenie oskrzeli, przewlekły kaszel, rozszerzenie oskrzeli, aspiracyjne zapalenie płuc, napady astmy, ropnie płuc, krwawienie, zwłóknienie płuc. Zwłaszcza u dzieci i niemowląt ulewanie treści pokarmowej → zachłyśnięcie → częste zapalenia płuc
Krtaniowe: przewlekłe zapalenie krtani, kontaktowe owrzodzenie strun głosowych
Ustno-gardłowe: suchośćw gardle, ślinienie, bóle szyi
Diagnostyka
Badania Rtg. z kontrastem
Endoskopia (biopsja błony śluzowej)
24 h. Monitorowanie pH
Manometria przełykowa
Test Bernsteina
Badanie scyntygraficzne
Dygresja
W cirrosis lupatis - wypadanie brwi (wewnętrzny kącik). Wypadanie owłosienia pachowego i pachwinowego
Przy marskości wątroby brak jest rozkładania aldosteronu i dochodzi do gromadzenia sodu i wody w organizmie. Podaje się leki moczopędne (Furosemid) i antagonistów aldosteronu. (Aldactan)
c.d. CHRP
Na 100 pacjentów z refluxem u 32 wykryto gio endoskopem.
Najlepszą metodą badania refluźu jest metoda badania pH (7 cm nad wpustem jest elektroda, która rejestruje zmiany pH)
Leczenie
niefarmakologiczne
zmniejszenie nadwagi
uniesienie tułowia
zaniechanie wysiłku wymagającego schylania się (↑ ciś. w jamie brzusznej)
przeciwwskazaniem jest noszenie obcisłej odzieży
unikanie leków ↓ ciś. dolnego zwieracza przełyku i uszkadzających śluzówkę
zakaz
spożywania tłuszcu, czekolady, cebuli, mięty, kawy, alkoholu, napojów musujących
dużych obfitych posiłków
drzemki poobiedniej
jedzenia przed snem
wskazane
pokarm bogatobiałkowy (↑ napięcia zwieracza)
leki ↓ napięcie dolnego zwieracza przełyku
parasympatykolityki
antagoniści rec. α- adrenergicznego
antagoniści rec. β- adrenergicznego
dopamina
prostaglandyny
glukagon
blokery kanału Ca2+
nitraty
2. Leczenie farmakologiczne
oczyszczanie przełyku - leki prokinetyczne
opornośćnabłonka - surfaktant, prostaglandyny, dwucytrynian trójpotasowo-bizmutowy
wydzielanie HCL i pepsyny - leki alkalizujące, H2 blokery, inhibitory pompy protonowej
opróżnianie żołądka - leki prokinetyczne
H2 blokery
Cymetydyna (słabo)
Ranityna 600, 200 mg
Famotydyna
Inhibitory pompy protonowej
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rola H2 blokerów
powodują ustępowanie dolegliwości u 60-70% pacjentów
u ok 50% goją sięstany zapalne bł. śluzowej
efekt terapeutyczny zależy od czasu i dawki
efekty są odwrotnie proporcjonalne do stopnia uszkodzenia błony
Leki prokinetyczne
Metaklopramid - mało skuteczny
Domperydon
Cisapryd, Cloordinax 5-10 mg 2x dz.
inne: Betanachol, Kleboprid, Erytromycyna
Mechanizm oczyszczania zależy od perysaltyki (czasu i amplitudy)
Leki prokinetyczne można (czasem trzeba) łączyć
Czynniki determinujące nawrót CHRP
nasilenie stanu zapalnego bł. śluzowej (opornośćna leki)
utrzymanie się objawów mimo ustępowania stanu zapalnego
oporność na leczenie
niskie ciś. w obrębie dolnego zwieracza przełyku w chwili rozpoczęcia leczenia
I0. Dolegliwości przejściowe bez zapalenia - leczenie farmakologiczne → H2 blokery → inh.
pompy
II0. Dalsze nasilenie - większe dawki
III0 i IV0. Dalsze nasilenie - większe dawki + leki prokinetyczne
3. Leczenie chirurgiczne
brak poprawy po prawidłowym i odpowiednio długim leczeniu farmakologicznym
młodzi pacjenci wymagający długotrwałej terapii.
INTERNA WYKŁADY 1996/97
- 1 -